شبكة ربيع الفردوس الاعلى  

   
 
العودة   شبكة ربيع الفردوس الاعلى > 4 > العلوم و التكنولوجيا --- كل جديد ---- في كل المجالات
 
   

« آخـــر الــمــواضــيــع »
         :: مصحف القران مقسم صفحات الحصري مرتل مع توسط المنفصل بجودة 32 ك (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات هاني الرفاعي بجودة 64 ك ب (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات مشاري العفاسي مع مد المنفصل بجودة 32 ك (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات الشاطري بجودة 128 ك ب (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات الشاطري بجودة 64 ك ب (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف السديس مقسم صفحات بجودة 32 ك ب (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات السديس بجودة 64 ك ب (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات عبد الباسط مجود بجودة 64 ك (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: مصحف القران مقسم صفحات العجمي (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)       :: صلاح بو خاطر مصحف القران مقسم صفحات صلاح بوخاطر بجودة 128 ك (آخر رد :ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران)      

إضافة رد
   
 
 
أدوات الموضوع انواع عرض الموضوع

  #1  
قديم 03-30-2016, 02:04 PM
ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران ربيع الفردوس الاعلى و روضة القران غير متواجد حالياً
مدير عام
 
تاريخ التسجيل: Aug 2012
المشاركات: 343,188
افتراضي الالتهابات الجرثومية ومعالجتها

الالتهابات الجرثومية ومعالجتها





د. ماجد عيسى





رغم أن كثيراً من الأمراض السارية تم احتوائها إلاّ إن الأمراض المعدية الجرثومية سبباً هاماً للمرضى والوفيات وخاصة في البلدان النامية، واحتمال خطر ازدياد بعض الأمراض الجرثومية بسبب معالجات كالسرطان ومرض الإيدز التي تعطل دفاعات المريض ضد الأمراض المعدية.

أنقصت المضادات الجرثومية عدد المرضى والوفيات وزادت من فرص المصابين بأمراض جرثومية معدية البقاء على قيد الحياة وبقيت ضرورية لمعالجة هذه الأمراض الجرثومية، ويمكن تأخير ظهورها وانتشار المقاومة الجرثومية باستعمال مناسب للمضادات الجرثومية.

المقاومة الجرثومية لمضادات الجراثيم:
إن انتشار المقاومة الجرثومية آخذاً بالإزدياد، وإن ظهور مثل هذه المقاومة يعتمد جزئياً على اكتساب آليات جديدة للتدخل بفعالية المضادات الجرثومية وعلى انتشار جراثيم معزولة مقاومة بين المرضى.

طرق اختيار الجراثيم المقاومة

قد تعزى المقاومة الجرثومية للآليات التالية:
- نقل جينات تحوي ذات راموز مقاومة لمضادات الجراثيم متوضعة إما على البلازميد Plasmin أو على ترانسبسون transposons. الجراثيم المعوية مصدر شائع لمثل هذه الجينات التي ظهرت في كثير من الأنواع متضمنة نيسيرية السيلان (Gonorrhoeae Neisseria) والمستديمة النزلية (Influenza.H)

- طفرة تلقائية للجراثيم: اختيار المقاومات المختلفة يسمح لذرية مقاومة موجودة سابقاً للظهور عقب المعالجة بمركب مضاد للجراثيم يعمل ضد كائنات حساسة مثلاً المرضى المعالجين لأمراض معدية بجرثوم المكورت العنقودية بمركب ريفامبيسين وحده غالباً ما ينمو لديهم جراثيم معزولة من المكورات العنقودية Aphylococcal من خلال أيام قليلة، قد تكون نسبة ضئيلة من جراثيم معوية ذراري مقاومة قادرة على إنتاج أنزيمات بيتا لاكتاماز عالية المستوى مختارة بجاهزية بواسطة مركبات سيفالوسبورين بنسيللينات واسعة الطيف ومركبات مونوباكتام Monobactams، بعض أنواع الجراثيم تكون مقاومة بصورة غير متجانسة لمركبات فلوروكوينولون (Fluoroquinolones) وتستطيع بالتالي أن يحصل اختيارها بواسطة الأدوية.
- تأثيرات محدثة بالمضادات الجرثوميةعلى النبيت الجرثومي السوي Microflora ينتج عن المعالجة بمضادات جرثومية أنواع حساسة تصبح أقل شيوعاً وأنواع مقاومة بصورة طبيعية بصورة أكثر شيوعاً. يمكن للجينات المسؤولة عن مثل هذه المقاومة بين أنواع النبيت السوي أن تنتقل إلى ممرضات تسبب أمراضاً معدية، يعتقد أن عقدية ذات الرئة (Streptococcus Pneumonia) المقاومة للبنسيللين والمكورات المعوية (Enterococci) المقاومة لفانكومايسين نشأت بهذا التحول. اختيار الجراثيم للمقاومة يمكن إنقاصها للحد الأدنى بالالتزام بالمبادئ الأساسية التالية:
- استعمال المضادات الجرثومية الأكثر ملائمة لسبب العدوى ولظهور مقاومة موضعية.
- استعمال جرعات كافية.
- التأكد من أن مجرى ومدة المعالجة تكتمل حتى النهاية.
معظم الأمراض الجرثومية المعدية تتطلب مضاد جرثومي منفرد إلا أنه في بعض الحالات قد يكون هنالك حاجة للمعالجة بمشاركة دوائين أو أكثر بآليات فعالية مختلفة لإنقاص ظهور المقاومة لحدها الأدنى بين أنواع معينة من الجراثيم – مثلاً معالجة أمراض معدية بجرثومة السل Mycobacterium Tuberculosis.
انتشار جراثيم مقاومة:
كان انتشار جراثيم مقاومة للمضادات الجرثومية قد اعتبر بصورة رئيسية على أنه مشكلة تترافق بسوء النظافة في المشافي، يساهم التصحاح السيء في نشر ذراري مقاومة من الجراثيم كما يتضح من تقارير عن حالات عدوى جرثومية مكتسبة من المشافي في السنوات الأخيرة.
إدخال عدد من الإجراءات للتصحح (Hygenic) تتضمن تسهيلات محسنة لغسل اليدين، عزل مرضى لديهم جراثيم مقاومة عديدة وتقنيات محسنة للتطهير (تعقيم) لعميات باضعة، كل ذلك أدى إلى إنقاص انتشار جراثيم ممرضة في المشافي.
انتشار ذراري مقاومة لمضادات الجراثيم في المجتمع أدى لمشاكل في معالجة الأمراض المعدية في جهاز التنفس، جهاز الهضم، جهاز البول، الجلد والأنسجة الرخوة وكذلك في معالجة بعض الأمراض المنتقلة جنسياً والتهاب السحايا، ومن الصعب في كثير من المجتمعات المحافظ على عمليات التصحح. أمراض الطفولة المعدية شائعة في المجتمع لأن انتقال الجراثيم يحصل بسهولة، كذلك فإن الجراثيم المقاومة للأدوية تنتشر بسهولة بواسطة الأطفال وبينهم.
هدم البنية التحتية الذي كثيراً ما يحصل في حالات الصراع المسلح وكذلك المجاعة والأزمات الاقتصادية تؤدي إلى تفشي أمراض معدية، ومثل هذا التفشي ينجم عن جراثيم لديها مقاومة مكتسبة آخذة بالتزايد ضد الأدوية.
رغم أن الإجراءات الصحية هي الطريقة الرئيسية للسيطرة على انتشار جراثيم مقاومة للأدوية كما تسطير على الجراثيم الحساسة للأدوية فإن الاستعمال غير المناسب للمضادات الجرثومية يحتاج للتوعية، تتضمن الاستعمالات غير المناسبة إعطاء مضادات جرثومية عندما لا يكون لاستعمالها غير المناسبة إعطاء مضادات جرثومية عندما لا يكون لاستعمالها استطباب واستعمال مضادات جرثومية غير مناسبة، جرعات دون الجرعة المثلى، فترة استمرار المعالجة خطأ واستعمال صنف معين واحد من الأدوية بصورة مفرطة سوف يزيد أيضاً ظهور المقاومة، ومشاكل مثل سهولة حصول المرضى على مضادات جرثومية دون مراقبة والنوعية المتغيرة لبعض المنتجات قد تزيد أيضاً من ظهور المقاومة.

دون المخابر في اختبار الحساسية للمضادات الجرثومية واعداد تقرير عن معطيات المراقبة:

معظم الأمراض الجرثومية المعدية تعالج على أساس تشخيص وبئي افتراضي حدد بواسطة القصة السريرية والمشاهدات الجسدية، يجب أن تعتمد المعالجة التجريبية (Empirical) على معطيات وبئية محلية حول الجراثيم الممرضة المرجح وجودها وأنماط الحساسية للمضادات الجرثومية، ولهذا السبب فإنا لقدرة على اختبار حساسية الدواء المضاد للجراثيم لممرضات ذات أولوية تتضمن تلك التي تسبب مرض معد في المجتمع يجب أن تكون متوفرة بصورة مفضلة في عدة مخابر في مواقع جغرافية مختلفة في كافة البلدان.وكحد أدنى يجب إجراء الاختبار في مختبر مرجعي وطني. يجب تجميع المعطيات حول العنقودية للذهبية (Staphaureus) والزائفة الزنجارية Aeroginosa Pseudomonas والبكتريا الأمعائية (Enterobacteriaceae). يصعب عادة الحصول على المعلومات حول أمراض المجتمع المعدية المكتسبة إلا أنه يجب جمع معطيات حول عقدية ذات الرئة Pneumonia Streptococcus، العقدية المقيحة Stpyogenes، الأشركية القولونية Coli. E، السلمونالة Salmonella وأنواغ الشيغلة (Shigella)

لمجال محدود من المضادات الجرثومية أهمية لجراثيم مختلفة، فمثلاً المعاومات عن مقاومة عقدية ذات الرئة لبنزيل بنسيللين، سيفالوسبورينات، سلفاميثوكسازول مع تريميثوبريم، اريثرومايسين وكلورامفينيكول يكون لها أعلى الأولويات. كما أن معلومات عن المقاومة للمضاد الجرثومي في المتفطرة السلية Tuberculosis Mycobacterium ونيسرية السيلان Gonorhoeae Neiseria مهمة أيضاً.

يجب أن تطبق المخابر طرقاً عالمية معترف بها لاختبار الحساسية المضادة للجراثيم ويجب أن تضمن أن النتائج تحلل وتنقل بصورة مناسبة لكي يكون من الممكن تجديد مكتب إرشاد المعالجة حتى يومنا هذا. يجب أن يكون هنالك جهاز يعمل جيداً لمراقبة الجودة في المكان، لدى منظمة الصحة العالمية مجموعة برمجيات (WHONET) متوفرة للمخابر تحت الطلب لتحليل وبئيات معطيات الحساسية المضادة للجراثيم يمكن أن تساعد في الإشراف على التدريب المخبري.

ليست كافة الأمراض المعدية تتطلب معالجة مضادة للجراثيم نوعية، هنالك ضرورة لمحاكمة سريرية بعناية لتحديد ما إذا كانت المعالجة للأعراض كافية، يجب دوماً إجراء تحريات جرثومية قبل المعالجة حيثما يكون ذلك ممكناً عندما يكون سبب المرض غير مؤكد، في الأمراض المعدية الشديدة عندما يفشل المرض في الاستجابة للمعالجة التجريبية (Empirical) أو ينمو مرض معدْ جديد خلال مجرى المعالجة أو لأهداف الصحة العامة. يجب الحصول على عينات مناسبة لتلوين غرام لمستنب ولاختبار حساسية قبل المباشرة بمعالجة مضادة للجراثيم، وفي كثير من الحالات يكون التعرف على الجرثوم الممرض حياتي في تحديد المعالجة المضادة للجراثيم المناسبة، وبالعكس فإن عقديات بيتا الحالة للدم من زمرة (آ) تكون حساسة بصورة روتينية لمركب بنزيل بنسيللين وفينوكسي ميثيل بنسيللين مما يجعل اختبار الحساسية الإلزمامي غير ضروري.

مبادئ عامة لوصفات الأدوية المضادة للجراثيم.


طيف الفعالية:
بصورة مثالية، يجب معرفة حساسية الجرثوم للمضاد الجرثومي واستعمال أكثر الأدوية فعالية وأسلمها في المرض المعد الذي يجب استعمال الدواء فيه، ينقص هذا الاحتمال اختيار الجراثيم للمقاومة ولالتهاب إضافية (Superinfection)، إلاّ أنه يفترض في معظم الحالات أن الجرثوم المشتبه به حساس لدواء معين وذلك بسبب خصائصه المعروفة من معطيات الترصد.

الحرائك الدوائية والتأثير الدوائي:

يحدد الحرائك الدوائية والتأثير الدوائي لدواء مضاد للجراثيم ثلاثة عوامل: العمر النصفي في المصل، توزعه في أنسجة وسوائل البدن (مثلاً السائل الشوكي الدماغي) وتراكمه في خلايا البلعمة. يجب أن تكون الجرعة متوافقة مع العمر النصفي المصلي للدواء (مثلاً جرعة يومية منفردة من أدوية لها عمر نصفي مدته 20 – 10 ساعة) فالأدوية التي تحقق مستويات عالية داخل الخلية ضرورية لأمراض معدية بممرضات داخل الخلايا مثل أنواع المتدثرة (Clamydia) وليجونيللا (Legionella) والكوكسيلة البورنيتية (Burnitti Coxiella). وبالنسبة لمعظم الأمراض المعدية يكون تركيز دواء ما في موضع العدوى (مثلاً السائل المعوي، البول) يكون معلم حرائكه الدوائية الرئيسي. يساهم ارتباط جزء بسيط من الدواء ببروتينات البلازما في تحقيق تراكيز عالية خارج الخلايا، وبالعكس فإن مستويات الارتباط ببروتين البلازما أعلى من 85 – 80% لها وقع على مرور الدواء من الدم إلى أحياز خارج خلوية، ولكنها ليست بحد ذاتها مؤشراً على تراكيز دون المستويات العلاجية، ففي مرضى لديهم تضرر كلوي أو كبدي قد يكون إنقاص الجرعة متطلباً.

إعطاء الدواء فموياً مقابل إعطائه زرقاً:


يجب إعطاء الأدوية المضادة للجراثيم بأكثر الطرق ملائمة وبجرعات مثلى، لأن مستويات غير كافية في البلازما قد تؤدي إلى تنمية المقاومة، بعض الظروف السريرية (مثلاً: مرضى شديدي المرض أو مصابين بوهط "Collapse" أو ممن لديهم تعطل بالوظيفة المعوية) قد يتطلبون استعمال أدوية زرقية، الامتصاص الممتاز لكثير من الأدوية الفموية (بما يتضمن أدوية بيتا لاكتام، كلورامفينيكول، دوكسي سيكلين ومركبات فلوروكوينولون) وعلاقة الكلفة بالفوائد المترافقة تجعل إعطاء الأدوية فموياً عادة أكثر شكل مناسب للمعالجة المضادة للجراثيم.

مطاوعة المريض وسهولة إعطاء الدواء:

التراكيب الفموية هي أكثر ملائمة، وبصورة عامة أرخص وتترافق بتأثيرات ضارة أقل من التراكيب الزرقية. كذلك تتطلب التراكيب الزرقية أيضاً هيئة طبية مدربة على إعطائها ويمكن أن يكون لها تأثيرات ضارة لا تشاهد في أدوية تعطى فموياً.

ويفضل أن تعطى الأدوية الفموية بجرعات أقل. الاختيار الملائم لدواء لمرضى بصورة فردية تعتمد أيضًا على عوامل مثل عمر المريض، وجود مرض مستبطن، تعطل كلوي أو كبدي أو أرجي، معالجة متزامنة وما إذا كانت المريضة حاملاً.

الوضع على نبيت جرثومي سوي:

إذا كان لدوائين مضادين للجراثيم معدلات شفاء محتملة متماثلة بالكلفة والتحمل بصورة خاصة، فإن الدواء الذي له أقل تأثير ضار على النبيت الجرثومي البشري السوي يجب اختياره. فقد ينقص هذه التأثيرات الضارة أو قد يمنع حصولها وهي تأثيرات مرافقة للدواء المضاد للجراثيم مثل الإسهال، والمرض الالتهاب الإضافي المهبلي بأنواع المبيضات Candida.

كلفة المعالجة:

يفضل الدواء الأرخص إذا كانت الفعالية، الإلتزام والتحمل قابلة للمقارنة. إلاّ أن الكلفة الكلية للمعالجة، وليس فقط كلفة الوحدة للدواء يجب أخذها بالاعتبار.

مشاركات أدوية مضادة للجراثيم:
قد يكون من الضروري في مواقع سريرية معينة استعمال دوائين أو أكثر لتحقيق التأثير المرغوب. الاستطبابات الشائعة للمعالجة بالمشاركة الدوائية هي:

· للحصول على تآزر مضاد للجراثيم (أي تأثير لا يمكن الحصول عليه بأي من الدوائين لوحده).
· لتأخير نمو مقاومة.
· لتوسيع طيف الفعالية المضادة للجراثيم ضد مرض معد عامله الممرض مجهول أو يشمل أكثر من نوع واحد من الجراثيم.

تأثير الترويج التجاري:
الأفراد المسؤولون عن وصف الأدوية واللجان الدوائية يكونون بصورة شائعة عرضة لترويج تجاري في اختيارهم المضادات الجرثومية، يجب أن تتوفر معطيات مجردة ودليل على الفعالية السريرية تكون أساساً لقرارات تضمين مضادات جرثومية في تراكيب دوائية.

كتب الوصفات الدوائية:


إن قائمة المضادات الجرثومية التي يجب تضمينها بالدليل الدوائي لمعهد يجب تحقيقها بالاجتماع بين المستعملين في المعهد الممثل باللجنة الدوائية (مثلاً الأطباء – الصيادلة – أخصائي الأدوية السريرية – أخصائي الجراثيم والممرضات).

يجب أن يذكر لكل مضاد جرثومي خاص الاستطباب السريري (العلاجي أو الوقائي أو التخبري) والجرعة (للبالغين – الأطفال وفيما إذا كانت مناسبة لمرضى بتعطل كلوي أو كبدي). يجب توزيع معلومات موضوعية بواسطة اللجنة على أساس المعطيات من المصنع ومعلومات الدواء المستقلة. يجب أن تجرى اللجنة تقييم دوري لوظيفة الدليل الدوائي.

اختبار المضاد الجرثومي وخيارات المعالجة:


في هذا الكتاب تعتمد تزكيات المعالجة التخبرية المبدئية للمرض المعدي على المعلومات الحالية لإنتشار المقاومة لمضادات الجراثيم. تعالج معظم الأمراض المعدية بصورة مبدئية على أساس الدليل السريري، دون معرفة كلية عن الجرثوم المسبب أو حساسيته. ولما كان انتشار المقاومة يختلف بصورة معتبرة من مجتمع إلى آخر فإن التوصيات تقدم كسلسلة خيارات. إن الاختيار المحلي لخيار معالجة سوف يتأثر بانتشار المقاومة (حيث ما يكون معلوماً)، وتوفر وتحمل المضاد الجرثومي وكلفة الفترة الكلية للمعالجة، مجال مضادات الجراثيم المدرجة في هذا الكتاب يتطابق بصورة رئيسية مع قائمة الأدوية الأساسية النموذجية للصحة العالمية.

يعتمد الاستعمال المنطقي لكثير من الأصناف المختلفة لمضادات الجراثيم على نقاط المناقشة المذكورة أعلاه. بسبب التوافر غير الثابت للأدوية واختلاف في احتياجها من قبل المرضى – كنتيجة اختلاف بالعمر – فرط حساسية وعوامل تؤثر على المصير الاستقلابي بالجسم – لا تعطى الخيارات على أساس أفضل اختيار إفرادي.

إن مجال المضادات الجرثومية واسع إلا أن معظم الحالات يمكن تدبرها بأدوية معروفة جيداً وليس بأحدث الأدوية. تحصر بعض المعاهد مضادات جرثومية معينة كأدوية احتياطية.
مضاد الجراثيم الاحتياطي هو دواء مفيد لمجال واسع من الأمراض المعدية إلا أنه بسبب الضرورة لإنقاص احتمال خطر تنمية مقاومة وبسبب الكفة العالية الثمن نسبياً فإنه من غير المناسب تزكية استعماله دون قيود. يجب تضمين الدواء في كتاب الأدوية للمعهد مع استطبابات سريرية معروفة بوضوح وجعله متوافراً دون تأخير عند الحاجة إليه. يجب أن يكون توافره محصوراً ويوصف فقط تحت إشراف رئيس طبي معروف ذو منزلة وتكون ضمن هذا المحيط أدوية Floroquinolon, Vancomyane Lactam مهمة بصورة خاصة.

المضادات الجرثومية من مركبات بيتا لاكتام:

المقاومة لأدوية بيتا لاكتام المضادة للجراثيم هي بصورة عامة ناجمة عن انتاج Lactamasis في المكورات العنقودية والمكورات المعوية وأنواع المستديمة Haemophilus والمكورات البنية وأنواع الزائفة Psedomonas.

- تحصل أيضاً آليات غير أنزيمية في عدد من هذه الأنواع وفي غيرها مثل عقدية ذات الرئة ومكورات معوية. كثير من المضادات الجرثومية من مركبات بيتا لاكتام الجديد تضمنتها قائمة الأدوية الأساسية النموذجية لمنطقة الصحة العالمية كمضادات جرثومية احتياطية. ولكي يحافظ على فعالية هذه المضادات الجرثومية يوصى بأن تستعمل هذه الأدوية فقط حيث تكون معدلات المقاومة لكافة الأدوية الأساسية المناسبة بصورة سوية عالية أو لاستطبابات نوعية كما هو مدرج أدناه:

-يثبط بيتا لاكتاماز بمركب Amoxicillin + Acid Clavulanic ويكون مقاوماً للتدرك بكثير من الأنزيمات التي تنتجها جراثيم معوية وأنواع من العصوانية Bacteroides. هناك استطباب نوعي لاستعماله في التهابات جرثومية متعددة Polymicrobial ذات علاقة بحالات جراحية في السبيل المعوي والسبيل التناسلي للأنثى. يبقى الأموكسيسيللين فعالاً ضد الكثير من الجراثيم الشائعة مثل ذراري عقديات بيتا الحالة للدم Strep Haemolytis ونسبة عالية من ذراري المستديمة النزلية Influenzae Haemophilus في كثير من البلدان.

- نشوء ذراري عقديات ذات الرئة Pneumoniae. Strep بحساسية متدنية للبنسيللينات لا تبرر في هذا الوقت استبدال هذه المجموعة من المضادات الجرثومية لمعالجة التهابات المجري التنفسي.

كثير من السيفالوسبورينات الفعالة ضد الجراثيم إيجابية والجراثيم سلبية الغرام تستعمل الآن بصورة واسعة لمعالجة الالتهابات تشمل قائمة منظمة الصحة العالمية للأدوية الأساسية النموذجية Ceftiaxone كدواء احتياطي لمعالجة التهاب السحايا الناجم عن عقدية ذات الرئة في مناطق حيث يكون حدوث مقاومة للبنسيللينات عالياً أدرجت في جدول كمثال زمرة علاجية لأن نتائج الاختبارات السريرية لها تشير إلى أن Cefotaxime له فعالية بصورة متساوية وقد يفضل في بعض المشافي ومراكز المعالجة. Ceftriaxone يوصى به بصورة نوعية لمعالجة السيلان والقريح (Chancroid) حيث تكون المقاومة لمضادات جرثومية أخرى شائعة. وفي اجتماع لجنة منظمة الصحة العالمية في عام 1997 حول استعمال الأدوية الأساسية لوحظ أن عدة سيفالوسبورينات أخرى Cefalosporins مثل Cefuroxime هي الآن مستعملة بصورة واسعة للوقاية الكيميائية في الجراحة وفي معالجة الالتهابات التنفسية.

هذه السيفالوسبورينات ليست بنفس الفعالية كمركب Ceftraxone أو Cefotaxime في معالجة التهاب السحايا الناجم عن عقدية ذات الرئة. إلا أنها قد تكون مستعملة كبدائل للوقاية الكيميائية في الجراحة أو في معالجة الالتهابات التنفسية في مناطق المقاومة للبنسيللين.

الوقاية الكيميائية في الجراحة يجب أن تكن محدودة بحدود دنيا من الجرعات اللازمة لضمان الفعالية، عادة جرعة أو جرعتين. الـ Ceftriaxone Cefotaxime E يجب عدم استعمالهما مطلقاً للوقاية الكيميائية.
تتضمن لائحة منظمة الصحة العالمية للأدوية الأساسية النموذجية Ceftazidime لأنه فعال ضد الزائفة الزنجارية Pscudomonas aeruginosa يوصي بوجوب استعماله عندما يكون انتشار المقاومة للجنتامايسين غالباً أو عندما تكون المقاومة للجنتامايسين فقط موثقة في مريض معين.

إن مركب الـ Cilastatin + Imipenem هو مضاد جرثومي من بيتا لاكتام واسع الطيف متضمن كدواء احتياطي لمعالجة الالتهابات الشديدة بجراثيم المكورات العنقودية الذهبية والزائفة الزنجارية وأنواع Acinetobacter مقاومة لكافة المضادات الجرثومية المناسبة بصورة سوية. مثل هذه الجراثيم المقاومة موجودة عادة فقط في مشافي العناية من الدرجة الثالثة وبصورة خاصة في وحدات العناية المشددة حيث يكون استعمال المضادات الجرثومية عالياً.

مركبات الفلوروكوينولون Fluoroquinolones:

إن السيبروفلوكساسين هو أحد مركبات مجموعة الفلوروكوينولون من المضادات الجرثومية رغم أنه مدرج الآن كدواء أساسي فإن التكاليف بالمقارننة بمنتجات بديلة واسعة الطيف سوف تكون عاملاً مهماً للإختبار. إن السيبروفلوكساسين ومركبات أخرى معينة من زمرة الفلوروكوينولون قد تكون لا تزال تعتبر ذات قيمة كعوامل احتياطية. قد يتطلب استعمالها أن تكون محصورة بالحالات التالية:
· للحمة التيفية والتهابات السلمونلة الجهازية الأخرى حيث تكون أنواع السلمونلة موجودة وهي مقاومة للكلورام فنيكول والأموكسيسيللين والسلفاميتول كسازرل + ثري ميتوبريم.
· إصابات الشيغيلة الشديدة حيث تكون ذراري أنواع الشيغيلة موجودة وهي مقاومة للأمبيسيللين والكلورام فنيكول والسلفاميتوكسازل + ثري ميتوبريم والتتراسيكلينات والناليديكسيك أسيد.
· للسيلان والقريح كبدائل عن السيفالوسبورينات، يكون الاستعمال عن طريق الفم مناسباً.
· لأجل التهابات معينة مكتسبة في المشافي ناجمة عن عصيات سلبية الغرام تتضمن الأشريكية القولونية وأنواع الكلبسيلة Klebsiella والزائفة الزنجارية التي تكون مقاومة لأدوية أساسية مثل الأموكسيسيللين والكلورام فنيكول والجنتامايسين.

الفانكومايسين Vancomycin:
إن ذراري المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للمثيسيللين Methicillin تكون عادة مقاومة لكافة المضادات الجرثومية من مركبات Lactamوأيضاً لأدوية غير متعلقة بها بنيوياً مثل الأريترومايسين، كليندامايسين، كلورام فنيكول، تتراسيكلينات والأمينوغلوكوسيدات. والدواء الاحتياطي الفعال الوحيد للالتهابات الناجمة عن هذه الجراثيم متعددة المقاومة هو فانكومايسين الذي هو غالي الثمن ويعطى في الوريد.



المصدر...

ساعد في نشر والارتقاء بنا عبر مشاركة رأيك في الفيس بوك

__________________

تابع كل جديد يوميا على صفحة رفعنا على ارشيف هنا
https://archive.org/details/@rabieaa...B5%D8%AD%D9%81
وهنا اكثر التحميلات في حساباتنا القديمة
https://archive.org/details/@_2018?sort=-week
وهنا
https://archive.org/details/@yolyo20...com?sort=-week
وهنا صفحة البحث في ارشيف عن اي مصحف اكتب ما تريد في الخانة الثانية ثم انتر
https://archive.org/advancedsearch.php


ثانيا


لاي طلب او استفسار
هنا الاميل

alfirdwsiy1433@ymail.com



اقدم لكم هدايا ذهبية


اكسب ملايين الحسنات بسبب التويتر ___اضغط بسرررررعة




____________
___________________

بشرى و مفاجاة ____1


هنا ربع مليون صفحة تقريبا تزيد 100 الف كل عام ان شاء الله تجدهم على حسابين



هنا الحساب الاول

الاحدث

https://archive.org/details/@yolyo20...rt=-publicdate

الاكثر تحميلا

https://archive.org/details/@yolyo20...ort=-downloads
_________________
_____________

هنا الحساب الثاني

الاحدث

https://archive.org/details/@_2018?sort=-publicdate

الاكثر تحميلا

https://archive.org/details/@_2018?sort=-downloads

____________________________
_________________________________________

وهنا الاكثر تحميلا للمصاحف في حساباتنا القديمة

https://archive.org/search.php?query...ort=-downloads

______

________

_____







بشرى و مفاجاة ____2

صدر حديثا على موقع ارشيف تقنية تمكنك عند السماع اونلاين لاي مصحف او اي صوتيات
يمكنك 2 ميزة

الميزة الاولى___ستجد رسمة الساعة اعلى الصفحة على اليمين__هذه الرسمة لتسريع الصوت
فيمكنك تسريع الصوت لاي مصحف بمقايييس مختلفة للسرعة للسماع حدر اونلاين لاي مصحف
وقبل ان اذكر لك الميزة الثانية اليك الرابط
هنا آلاف المصاحف مرفوعة على ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع الجديد يوميا هنا
https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate

____الميزة الثانية ____رسمة البطة___ستجدها اعلى الصفحة على اليمين ايضا بجوار سور المصحف الصوتية في جدول السماع

اذا ضغطت على رسمة البطة ستحول الشكل الى مشغل صوتيات مع خاصية الكوليزر الرهيبة للسماع اونلاين
بجودة صوت خيالية مع تغيير الكوليزر حسب ذوقك في الاستماع للحصول على صدى صوت وتقنيات رهيبة


_________________

_____________________


_______________________


_______________________________________






وهنا سلسلة مصاحف موقع طريق الإسلام



_الان تم رفعها على ارشيف لتكون برابط


واحد فقط صاروخي


هنا تجد كل المصاحف على ارشيف مع الترتيب للاحدث

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate










عندما تفتح لك نتائج البحث اضغط على عنوان اي مصحف

وبعد ان تفتح لك صفحة المصحف ستجد جدول للسماع اونلاين

وتحت السماع على اليمين ستجد كلمتين

كلمة VBR MP3 __اضغط عليها كليك يمين لتحميل كل المصحف برابط واحد

ستفتح لك اختيارات اختار SAVE LINK AS ____ او ___التحميل بواسطة داونلود مانجر اذا كنت مسطبه





___اما اذا اردت التحميل المنفرد سورة سورة ستجد كلمة اخرى وهي SHOW ALL

اضغط عليها كليك يسار ستفتح لك صفحة فيها كل السور

اضغط على رقم اي سورة لتحميلها واختار صيغة ام بي ثري


وهنا الموقع الاصلي لكل المصاحف ولكن التحميل منه منفرد سورة سورة
https://ar.islamway.net/recitations










___________________________
وهنا لاول مرة____100 مصحف مصور معلم صوت و كتابة___مع الترتيب للاحدث__فتابع كل جديد يوميا هناااااأأأ


https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate
__________________________________________________ ______________
_



وهنا الاف الكتب قراءة اونلاين و تحميل صاروخي مع الترتيب للاحدث ---- تابع كل لحظة

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate






ونحن نجدد كل الروابط قريبا ان شاء الله نكملها كلها

من وجد اي رابط لا يعمل او اراد اي مادة صوتية او مرئية
فعليه ان يضغط على رابط المزيد ---في اي موضوع من مواضيعي

وووووووووو عليه ان يتعلم كيفية البحث في موقع ارشيف
وهنا الشرح اضغط هنا بسرررررررعة
https://archive.org/details/archive--__search

واليكم المفاجاة الذهبية من اهم الهدايا

هنا برنامج ايات الرهيب مصحف معلم صوت و صورة لكل القراء

مع معظم تفاسير القران مع مصحف مكتوب بجودة خيالية طبعة المدينة بتشكيل حفص و نسخة التجويد و بتشكيل رواية ورش

مع الشرح بالتفصيل

لللبرنامج كل هذا بحجم 120 ميجا اضغط هنا للشرح التفصيلي

وهنا التحميل اضغط بسرررررعة
https://archive.org/details/Ayat--1__2016



واليكم المفاجاة العملاقة الثانية

برنامج كلام الله

اصدار جديد --1--2016

برنامج معلم الكتروني صوت و صورة

فيه مزايا رهيبة خيالية لا تصدق
هنا الشرح التفصيلي الواضح اضغط هنا بسرعة
وهنا التحميل الصاروخي برابط واحد اضغط هنا بسررعة
https://archive.org/details/klam--__allah__1__2016


اليكم ايضا الهدية العملاقة الثالثة

مصاحف القران مكتوبة

يصيغة الباوربوينت الرهيبة

خمس مصاحف هنا
اضغط بسرررررعة
https://archive.org/details/powerpoint--__2016






-------------------------








وهنا البحث في موقع ارشيف العملاق بحث عادي و بحث متقدم عن اي مصحف او عن اي صوتيات و مرئيات سماع اونلاين و تحميل صاروخي هنا

https://archive.org/advancedsearch.php?



وهنا الاف المصاحف متجددة مع الترتيب للاحدث تابعوا هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


وهنا الترتيب تبعاا للاكثر تحميلا

https://archive.org/search.php?query...ort=-downloads




____________________________


ملحوظة هامة جداااااااااااااااااا

هذا رابط البحث في موقع ارشيف اذا اردت ان تيحث عن اي شيء

https://archive.org/advancedsearch.php


ستجد الخانة الثانية مكتوب فيها على اليسار كلمة
title
وامامها على اليمين مستطيل خالي

اكتب في المستطيل الخالي امام كلمة تيتل -----اكتب فيه اي شيء
ثم انتر او ثم اضغط على كلمة
search
اسفل الجدول الاول
وكلمة تيتل معناها العنوان --بعكس الخانة الاولى
any field
يعني اي مكان لكن لو كتبت امامها سيظهر لي نتائج كثيرة غير دقيقة
لكن الكتابة بجوار التتل افضل لكي يكون بحث اكثر دقة فانا مثلا ابحث عن مصحف العجمي
اكتب امام التتل كلمة العجمي
واذا اردت الملفات المبرمجة لبرنامج كلام الله
فاكتب في خانة البحث امام التتل كلمة---برنامج كلام الله ---ثم اكتب بجوارها اسم اي قارئ
واذا اردت اي مصحف مقسم صفحات او ايات
فاكتب في خانة البحث اسم اي قارئ و بجواره صفحات او ايات
حسب ما تريد
ولاحظ ان كتابة الكلمة حساسة
فحاول تجرب كل الاقتراحات يعني مثلا
مرة ابحث عن العجمي بالياء ---ومرة ابحث عن العجمى هكذا بدون نقط الياء
لان صاحب المصحف الذي رفعه لو كتبه بالياء اذن انا لازم اكتب في بحثي نقط الياء
لان موقع ارشيف دقيق في كتابة كلمة البحث بعكس جوجل الذي لا يدقق في كتابة كلمة البحث



لمزيد من الشرح العملاق عن موقع ارشيف وكل خصائصه

هنا فيديو و كتابة

هنااااااااااااااااااااااا__________ااااااااااااااا
https://archive.org/details/Arch1251252455415255215



__________________________________________________ _____

هدايا ---اخرى هامة 15 هدية

الاولى كيف تحفظ القران بخاصية التكرار مع برنامج الريال بلاير الرهيب وتوضيح مزاياه الرهيبة مع تحميل القران مقسم ل ايات و سور و ارباع و اجزاء و احزاب و اثمان و صفحات مصحف مرتل و معلم و مجود
مع توضيح كيف تبحث في موقع ارشيف عن كل ذالك


والثانية
خطا شائع عند كثير من الناس في قراءة حفص بل في كل القراءات العشر
تسكين الباء في كلمة السبع في قوله تعالى ( وما اكل السبع ) سورة المائدة الاية 3
والصحيح ضمها لان المراد بها هنا حيوان السيع بخلاف السبع المراد بها العدد سبعة فان الباء تسكن كما في سورة المؤمنون الاية 86
- قل من رب السموات السبع ورب العرش العظيم - ولا تنسى قراءاة كتاب اسمه الاخطاء الشائعة في قراءة حفص وهذا رابطه لتحميله
https://archive.org/download/akhtaaa...ng-of-hafs/pdf



واسمع اليها في تلاوة عندليب الاسكندرية الخاشع الشيخ شعبان محمود عبد الله السورة رقم 5 المائدة في الاية رقم 3 والسورة رقم 23 المؤمنون
حيث يقف الشيخ على كلمة السبع في سورة المائدة لتوضيح ضم الباء

https://archive.org/details/64--kb-s...n--114/005.mp3




والهدية الثالثة

لاول مرة من شرائي ومن رفعي
رابط ل صفحة ارشيف تجد في اعلاها
مصحف الحصري معلم
تسجيلات الاذاعة
نسخة صوت القاهرة
النسخة الاصلية الشرعية
لانا معنا اذن من شركة صوت القاهرة بنشر كل مصاحفها بعد شرائه وتجد في نفس الصفحة كيفية الحصول على مصاحف اخرى نسخة صوت القاهرة



وحين تفتح لك الصفحة اقرا فيها كيفية الحصول على كل مصاحف صوت القاهرةبجودة رهيبة لا تصدق سي دي اوديو معدل الجودة 1411 ك ب
وايضا بجودة رهيبة ام بي ثري معدل الجودة 128 كيلو بايت

ايضا تجد في نفس الصفحة
رابط ل ملف مضغوط zip فيه روابط ل 696 مصحف مقسمين الى روابط تورنت ومباشرة وجودة فلاك مع الشرح كيف تكفر عن ذنوبك وتكسب ملايين الحسنات عن طريق التورنت
مع برنامج تورنت سريع وشرح كيفية عمله
مع هدايا اخرى ومفاجات
والهدية الرابعة

اسطوانة المنشاوي المعلم صوت و صورة نسخة جديدة 2013 نسخة اصلية من شركة رؤية مع مجموعة قيمة جدا من الاسطوانات التي تزيد يوما بعد يوم على نفس الصفحة


والهدية الخامسة

مصحف المنشاوي المعلم فيديو من قناة سمسم الفضائية

والهدية السادسة


مصحف المنشاوي المعلم صوتي النسخة الاصلية بجودة رهيبة 128 ك ب

والهدية السابعة

مصحف القران صوتي لاجمل الاصوات مقسم الى ايات و صفحات و ارباع و اجزاء و اثمان و سور كل مصحف برابط واحد صاروخي يستكمل التحميل



الهدية الثامنة

من باب الدال على الخير كفاعله انشروا الخير في كل مكان وهنا تجد كل روابط ارشيف




هنا البحث في موقع ارشيف العملاق بحث عادي و بحث متقدم عن اي مصحف او عن اي صوتيات و مرئيات سماع اونلاين و تحميل صاروخي هنا

https://archive.org/advancedsearch.php?



وهنا الاف المصاحف متجددة مع الترتيب للاحدث تابعوا هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


وهنا الترتيب تبعاا للاكثر تحميلا

https://archive.org/search.php?query...ort=-downloads



والهدية التاسعة


جميع ختمات قناة المجد المرئية بجودة خيالية صوت و كتابة مصحف القران مقسم اجزاء و احزاب اون لاين مباشر


الهدية العاشرة

اون لاين مباشر جميع تلاوات القران الخاشعة المبكية فيديو

الهدية 11

اون لاين مباشر جميع تلاوات القران الخاشعة المبكية اوديو



الهدية 12

جميع مصاحف الموبايل الجوال - القران كاملا بحجم صغير جدا و صوت نقي

الهدية13

برنامج الموبايل و الجوال صوت و كتابة لكل الاجهزة الجيل الثاني و الثالث و الخامس


الهدية14

الموسوعة الصوتية لاجمل السلاسل والاناشيد والدروس و الخطب لمعظم العلماء


الهدية 15

الموسوعة المرئية لاجمل الدروس و الخطب


الهدية 16



____________
نكمل كلامنا عن اهم مواقع المصاحف المنتشرة على النت


____

هنا مصاحف موقع قراء جدة برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate





________________________
وهنا الموقع الاصلي كل القراء

http://www.quran-jed.net/index.php









___________________________










___________






وهنا كل مصاحف موقع روائع التلاوات برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate




وهنا الموقع الاصلي كل القراء

http://rawae.net/quraa









___________________________




_________________________

وهنا سلسلة مصاحف موقع مداد



هنا على ارشيف مع التريب للاحدث




https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


__________________________________________________
وهنا الموقع الاصلي موقع مداد

ولكن التحميل منه منفرد سورة سورة

مع الترتيب للاحدث




http://midad.com/recitations/new






_____________________


_____________________________________








___________________

_____________



وهنا كل مصاحف موقع شروق الاسلام برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate

وهناااا
https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate



________________________
وهنا الموقع الاصلي مع الترتيب للاحدث


http://islamrise.com/Quranic_Recordings






___________________________




وهنا كل مصاحف موقع نداء الاسلام برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


________________________
وهنا الموقع الاصلي مع الترتيب للاحدث

http://islam-call.com/quran?complete...A8%D8%AD%D8%AB



__________________________________




وهنا كل مصاحف موقع القران ام بي ثري برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


________________________
وهنا الموقع الاصلي مع الترتيب للاحدث

http://www.mp3quran.net/







______________




________________






وهنا كل مصاحف موقع إسلام ويب برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


________________________
وهنا الموقع الاصلي مع الترتيب للاحدث

http://audio.islamweb.net/audio/inde...page=qareelast




____________________



وهنا كل مصاحف موقع دار القران



جميع الاصوات المغربية الخاشعة برابط واحد صاروخي



هنا مرفوعة على موقع ارشيف مع الترتيب للاحدث فتابع هنا

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate


________________________
وهنا الموقع الاصلي ولكن التحميل منفرد سورة سورة

لكل القراء المغاربة

http://darcoran.net/?taraf=Masmou3a&sinf=1
________________________







___________________________




___________________________-






وهنا كل المصاحف المصورة مع الترتيب للاحدث

https://archive.org/search.php?query...rt=-publicdate





__________________________________








______________________________











ملحوظة هامة جداااااااااااااااااا

هذا رابط البحث في موقع ارشيف اذا اردت ان تيحث عن اي شيء

https://archive.org/advancedsearch.php


ستجد الخانة الثانية مكتوب فيها على اليسار كلمة
title
وامامها على اليمين مستطيل خالي

اكتب في المستطيل الخالي امام كلمة تيتل -----اكتب فيه اي شيء
ثم انتر او ثم اضغط على كلمة
search
اسفل الجدول الاول
وكلمة تيتل معناها العنوان --بعكس الخانة الاولى
any field
يعني اي مكان لكن لو كتبت امامها سيظهر لي نتائج كثيرة غير دقيقة
لكن الكتابة بجوار التتل افضل لكي يكون بحث اكثر دقة فانا مثلا ابحث عن مصحف العجمي
اكتب امام التتل كلمة العجمي
واذا اردت الملفات المبرمجة لبرنامج كلام الله
فاكتب في خانة البحث امام التتل كلمة---برنامج كلام الله ---ثم اكتب بجوارها اسم اي قارئ
واذا اردت اي مصحف مقسم صفحات او ايات
فاكتب في خانة البحث اسم اي قارئ و بجواره صفحات او ايات
حسب ما تريد
ولاحظ ان كتابة الكلمة حساسة
فحاول تجرب كل الاقتراحات يعني مثلا
مرة ابحث عن العجمي بالياء ---ومرة ابحث عن العجمى هكذا بدون نقط الياء
لان صاحب المصحف الذي رفعه لو كتبه بالياء اذن انا لازم اكتب في بحثي نقط الياء
لان موقع ارشيف دقيق في كتابة كلمة البحث بعكس جوجل الذي لا يدقق في كتابة كلمة البحث




لمزيد من الشرح العملاق عن موقع ارشيف وكل خصائصه

هنا فيديو و كتابة

هنااااااااااااااااااااااا__________ااااااااااااااا

https://archive.org/details/Arch1251252455415255215
رد مع اقتباس
 
   
إضافة رد

« الموضوع السابق | الموضوع التالي »

   
 
 
 
   
أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع

ضوابط المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

كود [IMG]متاحة
كود HTML معطلة



Facebook Comments by: ABDU_GO - شركة الإبداع الرقمية

الساعة الآن 10:18 PM


Powered by vBulletin™ Version 3.8.7
Copyright © 2024 vBulletin Solutions, Inc. All rights reserved. منتديات